为了能够对成员国的卫生健康政策提供指导，并就使用疫苗和联合使用疫苗来预防对国际公共健康领域会造成一定影响的疾病，WHO正在发布一系列定期更新的针对严重影响国际公共健康疾病的疫苗及疫苗联合使用意见书。这些意见书主要关注大规模计划免疫项目中疫苗的使用，总结相关疾病及疫苗的核心背景信息，并总结出 WHO对于在全球范围使用这些疫苗的意见。这些意见书已经在 WHO 内外经过了一系列专家讨论，从2006 年 4 月起被WHO 免疫专家顾问团（Strategic Advisory Group Experts，SAGE）通过。意见书主要供国家性公共卫生健康官员和计划免疫项目的管理者使用，但是，对于国际资助机构、疫苗生产企业、医疗界、科学媒体和一般公众，意见书也有一定指导作用。
本肺炎球菌疫苗意见书是对既往 《流行病学周报》 中小儿肺炎球菌结合疫苗相应意见书1的更新，并取代原意见书。SAGE于 2006 年 11 月通过了更新的建议2。WHO对 23 价肺炎球菌多糖疫苗问题的最新政策，将在 SAGE 对数据进行评估后发布。
本肺炎球菌疫苗意见书是对既往 《流行病学周报》 中小儿肺炎球菌结合疫苗相应意见书1的更新，并取代原意见书。SAGE于 2006 年 11 月通过了更新的建议2。WHO对 23 价肺炎球菌多糖疫苗问题的最新政策，将在 SAGE 对数据进行评估后发布。
总结和结论
肺炎球菌导致的疾病在世界各地都是一个严重的公共健康问题。肺炎球菌所导致的严重疾病通常包括肺炎、脑膜炎、发热性菌血症；中耳炎、鼻窦炎、气管炎，这些是常见但临床表现并不是很严重的感染。2005 年，WHO 估计每年约有 160万人死于肺炎球菌感染性疾病，这包括 70－100 万 5 岁以下儿童死亡3，这些儿童大多数生活在发展中国家。发展中国家老年人中肺炎球菌性疾病的疾病负担情况还未明确。在发达国家 2 岁以下儿童和老年人是这类疾病负担的主要对象。HIV 感染以及与免疫缺陷相关的其他疾病大大增加了感染肺炎球菌疾病的可能性。日益增加的肺炎球菌耐药性问题也使开发疫苗以控制肺炎球菌性疾病变得更为迫切。
针对肺炎球菌荚膜多糖抗原的抗体能够对肺炎球菌感染提供血清型特异性保护，肺炎球菌疫苗的设计涵盖了导致肺炎球菌性疾病的最常见血清型。目前，国际市场上有两种疫苗，一种是 7 价多糖蛋白结合疫苗（PCV-7），另一种是涵盖 23 种血清型的非结合疫苗。23 价疫苗主要用于有肺炎球菌性疾病高风险的大龄儿童和成年人。该疫苗不能用于 2 岁以下的儿童，而这些儿童正是本意见书所要讨论的目标群体，因此，本意见书将不再继续讨论 23 价疫苗。
PCV-7 中所包括的血清型涵盖了65－80%与西方工业化国家儿童肺炎球菌侵袭性疾病相关的血清型。但是，这个覆盖率在不同的人群中可能有差别，在发展中国家可能较低。血清型覆盖率更广泛的其他肺炎球菌疫苗，包括 10 价疫苗和 13 价疫苗，目前在临床研发阶段末期。
PCV-7疫苗的耐受性和安全性都很好。该疫苗诱导 T 细胞依赖性免疫反应，其特点是形成免疫记忆，当受到与疫苗中相同的肺炎球菌多糖再次刺激时可以产生增强的抗体反应。该疫苗还可激发黏膜免疫反应，减少鼻咽部带菌。用这种疫苗后所观察到的群体免疫效应，很可能是由于鼻咽部带菌下降而减少人群中肺炎球菌的传播。PCV-7疫苗在各年龄组的免疫原性都很强，但目前只批准用于 5岁以下儿童，包括小于 12 个月的婴儿。
在幼儿中，对疫苗血清型引起的肺炎球菌侵袭性疾病的保护可达 90％ 以上；然而，对应的中耳炎保护却低得多。在婴儿期接受基础免疫接种后，目前为止显示对侵袭性疾病的保护持续时间至少是 2－3 年，但估计可能更长。截止至 2007 年 1 月，PCV-7 疫苗已经在 70 多个国家注册，并被纳入了十几个国家性计划免疫中。在大多数但并非所有国家，一般在出生的第一年接种3剂疫苗次。根据现行的扩大计划免疫所采用3 次接种方案，预期能够对侵袭性肺炎球菌病产生更高的保护。在有些国家中，婴儿阶段接种2剂PCV-7，在第二年初期接种第三针。
认识到小儿中肺炎球菌病的严重疾病负担和 PCV-7 疫苗在这些儿童中的安全性和有效性，WHO 认为，应当优先将 PCV-7 疫苗纳入国家计划免疫中，尤其是在那些 5 岁以下儿童死亡率大于 50/1,000 活产儿，或年儿童死亡人数超过50,000的国家。
在 HIV 感染人群中，肺炎球菌病的疾病负担显著增加。由于已经表明，肺炎球菌结合疫苗用于HIV 感染儿童安全有效，WHO 建议 HIV 高流行国家应优先引进 PCV-7 疫苗。另外，对导致肺炎球菌病危险性升高的其他基础病高流行人群，如镰刀红细胞疾病人群，也应当是 PCV-7 的目标免疫人群。
在多个发展中国家进行的试验表明，婴儿 3 剂接种方案没有后续加强接种，就能产生充分免疫保护。该方案可以容入很多发展中国家的国家计划免疫程序。在这种情况下，第二年加强免疫的受益还需要进一步研究。另外，考虑改变 PCV-7 接种程序，包括将第三针推迟到与麻疹疫苗同时接种，或推迟到第二年接种等，都需要经过未来研究结果的指导。
当 PCV-7 疫苗首次纳入儿童的常规免疫计划时，对于既往未接种 PCV-7 疫苗的 12－24 个月儿童以及 2－5 岁有高危因素的儿童，应当进行一次补种。
鼓励各国开展适当的肺炎球菌疾病监测项目，以确定基础疾病负担，监测接种疫苗的效果。在首批引进该疫苗的发展中国家、HIV 感染高度流行的国家，以及有明显增加肺炎球菌疾病危险的其他疾病高度流行的国家，进行这样的监测尤为重要。
需要密切观察结合疫苗可能导致的引起严重肺炎球菌疾病的主要血清型发生明显转换。但是，迄今为止，就侵袭性肺炎球菌疾病而言，尚未发现疫苗导致的肺炎球菌主要血清型转换成为一个严重问题。
当有了血清型覆盖更广的肺炎球菌疫苗后，使用 PCV-7 疫苗的国家应当谨慎评估转用这类疫苗是否有帮助。这种评估应当基于受影响人群中引起侵袭性肺炎球菌疾病的主要血清型，以及扩大疫苗血清型覆盖范围后所可能获得的额外受益。如果已经使用了 PCV-7 疫苗，则引进保护范围更广的肺炎球菌结合疫苗会更容易。
肺炎球菌导致的疾病在世界各地都是一个严重的公共健康问题。肺炎球菌所导致的严重疾病通常包括肺炎、脑膜炎、发热性菌血症；中耳炎、鼻窦炎、气管炎，这些是常见但临床表现并不是很严重的感染。2005 年，WHO 估计每年约有 160万人死于肺炎球菌感染性疾病，这包括 70－100 万 5 岁以下儿童死亡3，这些儿童大多数生活在发展中国家。发展中国家老年人中肺炎球菌性疾病的疾病负担情况还未明确。在发达国家 2 岁以下儿童和老年人是这类疾病负担的主要对象。HIV 感染以及与免疫缺陷相关的其他疾病大大增加了感染肺炎球菌疾病的可能性。日益增加的肺炎球菌耐药性问题也使开发疫苗以控制肺炎球菌性疾病变得更为迫切。
针对肺炎球菌荚膜多糖抗原的抗体能够对肺炎球菌感染提供血清型特异性保护，肺炎球菌疫苗的设计涵盖了导致肺炎球菌性疾病的最常见血清型。目前，国际市场上有两种疫苗，一种是 7 价多糖蛋白结合疫苗（PCV-7），另一种是涵盖 23 种血清型的非结合疫苗。23 价疫苗主要用于有肺炎球菌性疾病高风险的大龄儿童和成年人。该疫苗不能用于 2 岁以下的儿童，而这些儿童正是本意见书所要讨论的目标群体，因此，本意见书将不再继续讨论 23 价疫苗。
PCV-7 中所包括的血清型涵盖了65－80%与西方工业化国家儿童肺炎球菌侵袭性疾病相关的血清型。但是，这个覆盖率在不同的人群中可能有差别，在发展中国家可能较低。血清型覆盖率更广泛的其他肺炎球菌疫苗，包括 10 价疫苗和 13 价疫苗，目前在临床研发阶段末期。
PCV-7疫苗的耐受性和安全性都很好。该疫苗诱导 T 细胞依赖性免疫反应，其特点是形成免疫记忆，当受到与疫苗中相同的肺炎球菌多糖再次刺激时可以产生增强的抗体反应。该疫苗还可激发黏膜免疫反应，减少鼻咽部带菌。用这种疫苗后所观察到的群体免疫效应，很可能是由于鼻咽部带菌下降而减少人群中肺炎球菌的传播。PCV-7疫苗在各年龄组的免疫原性都很强，但目前只批准用于 5岁以下儿童，包括小于 12 个月的婴儿。
在幼儿中，对疫苗血清型引起的肺炎球菌侵袭性疾病的保护可达 90％ 以上；然而，对应的中耳炎保护却低得多。在婴儿期接受基础免疫接种后，目前为止显示对侵袭性疾病的保护持续时间至少是 2－3 年，但估计可能更长。截止至 2007 年 1 月，PCV-7 疫苗已经在 70 多个国家注册，并被纳入了十几个国家性计划免疫中。在大多数但并非所有国家，一般在出生的第一年接种3剂疫苗次。根据现行的扩大计划免疫所采用3 次接种方案，预期能够对侵袭性肺炎球菌病产生更高的保护。在有些国家中，婴儿阶段接种2剂PCV-7，在第二年初期接种第三针。
认识到小儿中肺炎球菌病的严重疾病负担和 PCV-7 疫苗在这些儿童中的安全性和有效性，WHO 认为，应当优先将 PCV-7 疫苗纳入国家计划免疫中，尤其是在那些 5 岁以下儿童死亡率大于 50/1,000 活产儿，或年儿童死亡人数超过50,000的国家。
在 HIV 感染人群中，肺炎球菌病的疾病负担显著增加。由于已经表明，肺炎球菌结合疫苗用于HIV 感染儿童安全有效，WHO 建议 HIV 高流行国家应优先引进 PCV-7 疫苗。另外，对导致肺炎球菌病危险性升高的其他基础病高流行人群，如镰刀红细胞疾病人群，也应当是 PCV-7 的目标免疫人群。
在多个发展中国家进行的试验表明，婴儿 3 剂接种方案没有后续加强接种，就能产生充分免疫保护。该方案可以容入很多发展中国家的国家计划免疫程序。在这种情况下，第二年加强免疫的受益还需要进一步研究。另外，考虑改变 PCV-7 接种程序，包括将第三针推迟到与麻疹疫苗同时接种，或推迟到第二年接种等，都需要经过未来研究结果的指导。
当 PCV-7 疫苗首次纳入儿童的常规免疫计划时，对于既往未接种 PCV-7 疫苗的 12－24 个月儿童以及 2－5 岁有高危因素的儿童，应当进行一次补种。
鼓励各国开展适当的肺炎球菌疾病监测项目，以确定基础疾病负担，监测接种疫苗的效果。在首批引进该疫苗的发展中国家、HIV 感染高度流行的国家，以及有明显增加肺炎球菌疾病危险的其他疾病高度流行的国家，进行这样的监测尤为重要。
需要密切观察结合疫苗可能导致的引起严重肺炎球菌疾病的主要血清型发生明显转换。但是，迄今为止，就侵袭性肺炎球菌疾病而言，尚未发现疫苗导致的肺炎球菌主要血清型转换成为一个严重问题。
当有了血清型覆盖更广的肺炎球菌疫苗后，使用 PCV-7 疫苗的国家应当谨慎评估转用这类疫苗是否有帮助。这种评估应当基于受影响人群中引起侵袭性肺炎球菌疾病的主要血清型，以及扩大疫苗血清型覆盖范围后所可能获得的额外受益。如果已经使用了 PCV-7 疫苗，则引进保护范围更广的肺炎球菌结合疫苗会更容易。
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